安徽省现代心理学研究院

对一例精神病儿童的案例分析

2018-01-13 浏览次数：1355

引言：拉康讨论班——第六节。这一节的前一部分，拉康批评安娜?弗洛伊德所有的事情都开始于教育或对自我的说服，质疑她的强大自我与虚弱自我的分类，认为克莱因的方法是完全相反的起点，更接近弗洛伊德式发现的核心，Dick是梅兰妮?克莱因1930年的一篇文章《在自我发展中象征（符号）形成的作用》中的一个个案。
在这篇文章中，她的主要论点建立在这样一个假设：存在一个施虐被激活的心理发展的早期阶段，在这个阶段中吞食母亲的乳房（或母亲的）口腔—施虐的欲望迎来了（施虐的）顶峰时期，在这个时期主体的主导目标是让自己拥有母亲身体的内容物以及通过施虐可以指挥的每一种武器来摧毁她。同时在这个阶段，形成了对俄狄浦斯冲突的引进。生殖阶段开始行使影响，但是还不显著，因为仍是前生殖冲动持有的领域。我的整个论点取决于俄狄浦斯冲突在施虐占主导的时期已开始的事实。
施虐的对象是母亲的身体和被幻想出来的身体的内容物。针对她身体内的施虐幻想构成最初和基本的对外部世界和现实的关系。主体在多大程度上能成功通过这一阶段将取决于随后他能在多大程度上获得符合（相应于）现实的外部世界。我们看到孩子的最早的现实完全是幻想性的，他被焦虑的客体包围。因此，自我的发展以及与现实的关系依赖于在非常早期的阶段自我忍受最早的焦虑情境的压力的能力。这是一个相关因素的最佳量的问题。足够量的焦虑对丰富符号构成和幻想来说是必要的基础。自我这一侧的足够的忍受焦虑的能力是必要的。她（我已从我的）一般的分析经验中得到这些结论，但是这些结论以一个非常引人注目的方式被有一个不寻常的自我发展受抑制的个案证实。
梅兰妮?克莱因（1930）描述了在精神分裂症中符号（象征）形成的失败，她的病人迪克未能形成符号/象征，因此无法使用言语，而且在一般意义上来讲他是没有发展的，即他的兴趣没有发展。形成或使用符号的困难是精神分裂症思维的基本要素之一。另一种常见的症状，在很大程度上依赖于符号形成的失败是思想的贫乏，往往被精神分裂症显示出来。因为符号被赋予属于原初客体的全部焦虑，所以这些符号不得不被压抑或否认。符号的使用被剥夺了，智力不能得到发展并且不能恰当的起作用。

这是一个四岁的小男孩，名叫迪克，他词汇贫乏和智力匮乏，相当于15-18个月大小的孩子的水平。对现实的适应性以及与自己周围环境的情感关联几乎完全缺乏。这个孩子，基本上没有感情，他对母亲和护士的在场或缺席漠不关心。一开始，他几乎不显示出焦虑，且以一个异常小的程度表现。除了有了一个特别的兴趣外，他几乎没有兴趣，不玩耍，没有与他的环境接触。在大多数情况下，他只是用一个毫无意义的方式将声音串在一起，他不断重复一些噪音。当他的确说话时，他通常错误地使用自己微薄的词汇。他不仅是无法使自己被理解：他也不希望这样做。人们可以清楚地感觉到迪克抗拒他的母亲，这个态度通过他经常做与对他被期望的事相反的事表达出来。例如，如果母亲成功的让他跟着自己学说不同的词，她常常整个地改变这些词，尽管在其他的时候他能完美地发出这些词的音。或者，有时他会正确的重复词，但会不断的重复它们，以机械的方式，直到他周围每个人都恶心或者厌倦了。这些行为模式与神经症儿童不同。神经症儿童以一种怀疑（不信任）的方式表达对立（对抗），并且当他表达服从（即使伴随过量的焦虑）的时候，他这样做伴随着一定的理解和对所牵扯到的事物或人的某种参照。但是迪克的对抗与服从既缺少感情也缺少理解。当他伤害自己的时候，他显示了巨大的对疼痛的麻木，一点也感觉不到对通常的小孩来说被安慰和抚爱欲望。他身体的笨拙，也相当显著。
他历史的细节。在他是一个吃奶的婴儿的时候，他经历了一个非常不令人满意且失常（紊乱）的时期，因为他的母亲持持了几周不成功的哺乳他的尝试，而且他差点饿死。然后就求助于人工食物。最后，在他7周大时给他找了个奶妈，但那时他并没有因母乳而茁壮成长。他患有消化不良、脱肛、之后是痔疮。无疑，他的发展受到影响，尽管他受到照料，但是并没有得到过多的真正的爱，他母亲对他的感情从一开始就是冷的。
另外，他的父亲和他的奶妈都没有给他任何温情，迪克在异常缺乏爱的环境中长大。
他两岁时，他有一个新的娴熟和慈爱的奶妈，不久之后，他在一个相当长的时间与非常爱他的祖母生活在一起。这些变化的影响，他的发展中可观察到。
他在正常年龄学会了走路，但在训练他控制自己的排泄功能时有一个困难。新奶妈的影响下，他更容易地获得了清洁的习惯。
在约3岁，他已经掌握了它们，在这一点上，他确实表现出一定数量冲动、雄心和理解力。在另外一个方面，在他的第四个年头他对责怪敏感。奶妈发现他手淫，并告诉他这是淘气的（下流的），他不能做。这一禁令显然引起了害怕和一种负罪感。此外，在他的第四个年头，迪克大体上做了一个更大的适应的尝试，但主要是在对外界事物，特别是对一些新词语的机械学习。从最早开始，喂养的问题已经是异常困难。当他有奶妈之后，他根本没有欲望吸吮，这个缺乏热情持续。而且，他也不会从奶瓶中喝。当对他来说到了吃更多固体食物时，他拒绝咀嚼，并且完全吐出不是流质食物的任何东西，即使被强迫吃的时候。另一个新奶妈的影响力的良好效果是改善迪克吃的意愿，但即便如此，主要困难仍然存在。与她，与其他人一样，迪克未能建立了友好联系。因此，不管是奶妈的还是他的祖母的柔情都没有成功建立缺乏的客体关系。
第一次的印象：他让他的保姆走没有表现任何情绪，完整冷漠地随我进入房间。他在毫无目标毫无目的的跑来跑去，有几次，他也围着我跑就好像我是一件家具，但他没有表现出对房间里任何物体的兴趣。当他来来回回跑的时候他的动作似乎没有协调性。他的眼睛与面部表情是固的、远离的、缺乏兴趣的。他的行为没有任何意义或目的。
我从迪克的分析发现，在他的发展中不寻常的抑制作用的原因是那些最早的阶段的失败。在迪克这有一个完全的构成性的忍受焦虑的自我的无能。生殖很早就开始发挥它的作用；这导致了一个早熟，夸大了对被攻击客体的认同并且促成一个对等的早产的对施虐的防御。自我停止了发展幻想生活并且停止建立与现实的关系。在一个非常虚弱的开端后，这个孩子的符号形成停顿了。早期的尝试在一个兴趣中留下了它们的印记，这个与现实无关并与之隔离的兴趣不能构成进一步升华的基础。这个孩子对他周围大多数客体和玩物漠不关心，而且甚至不能把握它们的用途和意义。但是他对火车、车站、门把手、门以及开门、关门感兴趣。
对这些东西和动作的兴趣只有一种来源：确实与阴茎进入母亲身体有关。门与锁代表了进出他母亲身体的方式，门把手代表了他父亲和他自己的阴茎。因此，造成符号形成停顿的东西是对他自已进入母亲身体后将会对他做的事情的害怕（特别是父亲）。而且，他的对破坏冲动的防御证明是对他发展的基本的妨碍。
他是绝对无法做出任何攻击行为，并且无能的基础在非常早的时期是通过他拒绝咬食物清楚地表示出来的。在4岁，他不能持剪刀，刀或工具，并且他所有动作明显笨拙。对指向母亲身体的和其内容的施虐冲动的防御导致幻想的停止和符号形成的停顿。迪克的进一步发展结果是悲伤，因为他不能把对母亲身体的施虐关系引入幻想。分析中的困难不是有缺陷的言语能力。而是在他头脑里不存在与客体的感情的或符号的关系，偶然的与客体有关的行为也没有染上幻想的颜色，因此，不可能认为它们具有符号表象的特征。他的对周围环境缺乏兴趣以及使得它们与自己的头脑产生联系的困难仅仅是缺乏与物的符号关系的结果。分析必须以此开始，即与他建立交流（接触）的首要的障碍。
第一次分析，我只给他看我放在那儿的玩具，他不带任何兴趣的看着它们。我拿出一个大货车把它放在一个小火车旁边，并且把它们称作“爸爸火车”和“迪克火车”。于是他拿起我称作迪克的火车，让它驶向窗户并且说车站。我解释：“车站是妈妈，迪克将进入妈妈。” 他丢下火车跑向这个房间的内门和外门之间，把自己关在里面，说“黑暗” 然后再立刻跑出来。他经历了几次这个行为。我向他解释：“妈妈里面是黑暗的，迪克在妈妈的黑暗”。其间，他再次拿起火车，立刻跑到两门之间的空间。当我说他将进入妈妈黑暗时，他以询问的方式说了两次：“奶妈？”我回答：“奶妈马上会过来”，他重复的并且之后相当正确的使用的这些词留在了他头脑中。
第二次来，他行动如上次，但他直接跑到黑暗的门厅，他把迪克火车放在那儿，并坚持要求它待在那儿。他不断问：“奶妈来？”
第三小时的分析，他以同样的方式行动。除了跑到门之间与门厅，他还跑到柜子后面。在那儿他被焦虑捕捉，第一次他喊我过去。通过他重复呼唤（找）奶妈的方式，担忧（害怕）现在是很明显了。这一次结束，他以相当不同寻常的快乐迎接奶妈。我们可以看到焦虑出现的同时浮现出了首先是对我之后是对奶妈的依赖感，他开始对我用来抚慰他的词感兴趣，而且与通常的行为不同，他重复并且记住了它们。这一次，他也第一次的带着兴趣的看着玩具，而且明显有一个攻击的倾向。他指着一个小的煤车说：“切/剪”。我给他一把剪刀，他试图抓住一小块代表煤的黑色木头，但是他拿不住剪刀。
对他看了我一眼的回应，我从车中切出木片，于是，他把被损坏的车及其内容投入到一个抽屉里，说，“走了（离开了）”。我告诉他这意味着迪克被从他母亲那切出来。然后，他跑到两门之间的空间里，用他的指甲略微的抓门，因此，这显示了将这个他正袭击的空间与卡车及他母亲的身体等同。他立刻从门之间的地方跑回来，找到橱柜并爬进去。
下一次分析开始，当奶妈离开时他哭了，但是很快他就平静下来。这次，他回避两扇门之间的空间、橱柜及角落，让自己与玩具产生关系，仔细检查它们，并且伴随曙光般的好奇心。他偶然发现上次被他毁坏的车与内容物，他很快将两者推到一边，并用其它的玩具将它们盖起来。在我解释被毁坏的车代表他母亲之后，他把车与煤再次拿出来，并把它们拿到两门之间。随着分析的进展变得很清晰：通过将它们扔出房间，他指出一个驱除，既是被毁坏的客体又是他自己的施虐（或由赋予的意义），他的施虐以这种方式被投射到外部世界。迪克也发现了洗澡盆象征着他母亲的身体，并且极端害怕被水弄湿。他焦虑地擦去他手上和我手上的水，当他尿尿的时候也显示了同样的焦虑。尿对他来说代表着有害的和危险的东西。在迪克的幻想中变得很清楚了，尿和阴茎代表了袭击母亲身体的客体，也被感受为伤害自己的来源。这些幻想促成他对母亲身体内容物的害怕，尤其害怕被幻想为在母亲子宫中的父亲的阴茎。我们认识到父亲的阴茎和多种形式的对它攻击的增长的感觉，吃掉并毁掉它的欲望变得尤其突出。例如，一次，迪克举起一个玩具男人到嘴巴，咬牙并说“茶爸爸”实际意味着“吃爸爸”。然后他要了一杯水。这个父亲阴茎的投射证明是与对它的害怕联系在一起的，如同原初的、施加惩罚的超我并且害怕被如此劫掠的母亲的惩罚，即害怕外部的被投射的客体。在他的发展中一个决定性因素是生殖期过早地变得活跃。伴随这些表象而来的不仅有焦虑还有自责、怜悯及他必须被赔偿损失的感觉。因此，他继续把小男人玩具放到我膝上或我手中，继续将所有东西都放回抽屉里，等等。早期的对源于生殖水平的反应的操作是一个早熟的自我发展的结果，但是进一步的自我发展被它抑制。这个早期的对客体的认同还不能被带进与现实的关系。例如，一次当迪克看到我膝上的铅笔削时，他说：“可怜的克莱因夫人”。但是在一个类似的情况下，他用这种同样的方式说：“可怜的窗帘”。伴随着他忍受焦虑的无能，这个早熟的感情移入（直觉）在他对所有破坏冲动防卫中是一个决定性因素。迪克将自己从现实中切除，并通过逃向黑暗、空、模糊的子宫中带来了他幻想生活的停顿。他因此成功的不仅从外部世界不同的客体中撤回自己的注意力，这些客体代表着他母亲子宫的内容物，也从父亲的阴茎、孩子那撤回注意力。他自己的阴茎作为施虐的器官以及他自己的排泄物被放弃或被否定，因为是危险的和有攻击性的。
在对迪克的分析中对我来说能够接近他的无意识，通过他所展示出来的幻想生活与符号形成的雏形（一点点东西）。结果是减少了他潜在的焦虑，因此一定量的焦虑就能够变得明白。但是这意味着对焦虑的重新工作将开始，通过建立对物与客体符号关系的方式，并且同时他的攻击冲动启动了。每一个前进都伴随着一些新的焦虑的释放并且引导他离开一些他与之建立了情感关系的和成为焦虑客体的东西。当他离开这些，他转向新客体，他的攻击冲动被指向这些新的情感关系。例如，有时迪克避开橱柜，但是彻底的研究澡盆和点暖气。然后他将自己的兴趣转向新的东西，或者再次转向他已熟悉的更早被放弃的东西。他再次让自己专心于橱柜，但是这次他的兴趣伴随着更大的积极性与好奇心以及更强的各种攻击的趋势。他用勺子敲这个橱柜、抓它、用一个刀子砍它并且用水洒到它上面。然后他活泼的研究门的合页、锁等等，爬到橱柜里面并且问不同的部分称作什么。因此，当他的兴趣发展了，他同时扩大了他的词汇，因为他现在开始不仅对物感兴趣也对它们的名称感兴趣。这些他之前听到和未理会的词，现在他记住并且正确使用了。
伴随兴趣的发展和对我逐渐增强的转移，到目前为止缺乏的客体关系开始出现了。在这几个月中，他对母亲和奶妈的态度变得正常和有感情。现在他欲望她们出现，想让她们注意他，她们离开时他感到痛苦。和他爸爸在一起的关系逐渐显示出正常的俄狄浦斯态度，并且大体上对客体有逐渐增长的稳固的关系。之前缺乏的让自己被别人理解的欲望现在充分发展。迪克通过仍然较少但在增加中的词汇让自己被别人理解，这些词是他勤奋的努力增加的。迄今他度过了他的六个月的分析，而且他的发展证明了一个良好的展望，这个发展在这一时期在所有基本点上展开。一些在这个个案中产生的特别问题证明可以解决。已经可能借助不少的词与他交流，（通过解释）能够激活孩子内有的焦虑，在这个孩子那里兴趣与感情是完全缺乏的，并且还可以逐渐的解决和控制被释放出来的焦虑。我强调在迪克个案中我修改了我通常的技术这个事实。通常，我不解释材料，直到材料以多种表象找到表达。然而，在这个个案中，表征材料的能力几乎完全丧失，迪克行为中的表象是相对模糊不清的。通过这种方式接近他的无意识，我成功的激活了焦虑与其他感情。之后，表象变得更加丰富，而且不久我获得了这个分析的更牢固的基础，因此能逐渐地转向我通常对小孩子分析中用的技术。

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